各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，更好解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人員門診保障問(wèn)題，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就建立完善全區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見(jiàn)。
一、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能
不斷健全完善職工醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡，根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，穩(wěn)步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。逐步將門診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)，自治區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門制定具體待遇政策標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)國(guó)家要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）加強(qiáng)特殊疾病、慢性病門診保障。職工醫(yī)保門診特殊疾病、慢性病范圍由自治區(qū)統(tǒng)一確定。
1.統(tǒng)一職工醫(yī)保門診特殊疾病范圍。對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療門診費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，可參照統(tǒng)籌地區(qū)住院政策進(jìn)行管理。
2.統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢性病范圍。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
3.積極穩(wěn)妥推進(jìn)。按照杜絕增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的門診慢特病政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩(wěn)過(guò)渡。不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規(guī)定繼續(xù)享受待遇，可設(shè)置3年過(guò)渡期，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
（三）做好門診和住院保障政策的銜接。門診保障年度最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算，并做好與住院支付政策的銜接。做好普通門診和門診慢特病保障政策的銜接。
二、改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
按照國(guó)家要求，科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。退休人員個(gè)人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。
三、擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
四、完善醫(yī)保支付政策
完善與門診保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
積極推進(jìn)談判藥品落地，建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品落地監(jiān)測(cè)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，形成激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
五、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理
加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，開(kāi)展假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，建立全區(qū)統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進(jìn)智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)規(guī)范化建設(shè)。健全綜合監(jiān)管機(jī)制，建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，形成監(jiān)管合力。積極引入第三方，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性。
六、優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)
創(chuàng)新門診保障管理服務(wù)辦法，將門診保障納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議績(jī)效管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸹酥贫群蛢?nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核，做好收支信息統(tǒng)計(jì)工作。
加快自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
七、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立部門協(xié)同機(jī)制，抓好工作落實(shí)。要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，在職責(zé)權(quán)限范圍內(nèi)細(xì)化政策規(guī)定，確保2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年10月1日起啟動(dòng)實(shí)施。2023年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要開(kāi)展改革實(shí)施評(píng)估工作，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。
（二）確保穩(wěn)慎推進(jìn)。各地區(qū)要妥善處理好改革前后的政策銜接，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳要會(huì)同相關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)各地區(qū)的監(jiān)督指導(dǎo)。
（三）營(yíng)造良好氛圍。各地區(qū)、各有關(guān)部門要積極做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。
2021年12月15日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
